Мінагрополітики
вул. Хрещатик, 24, м. Київ, 01001

Реєстраційний код органу сертифікації
(заповнюється Мінагрополітики)

Прошу внести до Реєстру органів сертифікації у сфері географічних зазначень або традиційних гарантованих особливостей як орган сертифікації:

1. Повне найменування юридичної особи:
_____________________________________________________________________________________

2. Скорочене найменування юридичної особи (за наявності):
_____________________________________________________________________________________

3. Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України: _________________________________________________________________

4. Місцезнаходження юридичної особи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Наявність акредитації відповідно до Закону України "Про акредитацію органів з оцінки відповідності"                                  Так                           Ні   

6. Номер та строк дії атестата про акредитацію, сфера акредитації:
_____________________________________________________________________________________

7. Наявність діяльності як оператора ринку:                         Так                       Ні   

8. Перелік інспекторів у сфері сертифікації, які працюють у юридичної особи на постійній основі (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності), адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування), за якою здійснюється зв'язок з особою):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Документи, що підтверджують рівень компетентності персоналу у сфері сертифікації (заповнюється щодо кожного інспектора, зазначеного у пункті 8):

   диплом про вищу освіту рівня не нижче першого (бакалаврського) у сфері сільського господарства, харчової або переробної промисловості;

   документи, що підтверджують наявність досвіду роботи не менше п'яти років у сфері сільського господарства, харчової або переробної промисловості;

   документи, що підтверджують підвищення рівня кваліфікації і здобуття спеціальних знань у галузі сільського господарства, харчової або переробної промисловості, у галузі географічних зазначень.

10. Контактна інформація юридичної особи:
_____________________________________________________________________________________

11. Додатки:

   копія атестата про акредитацію на ____ арк. в ____ прим;

   витяг з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб підприємців та громадських формувань щодо юридичної особи, яка подає заявку на ____ арк. в ____ прим;

   копія статуту підприємства, установи, організації або іншого установчого документу (положення, засновницький договір, установчий акт) на ____ арк. в ____ прим;

   перелік співробітників та документи, що підтверджують рівень компетентності персоналу у сфері сертифікації географічних зазначень або традиційних гарантованих особливостей на ____ арк. в ____ прим.

   інші документи (зазначити) на ____ арк. в ____ прим.
_____________________________________________________________________________________

12. Інформація, наведена у заявці, є достовірною.

13. Підписант

юридична особа:

   керівник

   уповноважена особа

_________________________________
(найменування)

________________
(підпис)

Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Дата підпису: "___" ____________ 202_ року