Примірник N ____

Мною, аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ________________________________________________________________________
                                                                                                                                                               (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), найменування посади)
__________________________________________________________________________________________________________________________

відповідно до вимог ________________________________________________________________________________________________________
                                                                                      (зазначається назва та реквізити ДСТУ або іншого документа відповідно до вимог якого відібрано пробу)

проведено огляд партії насіння та відібрано середні проби від партії насіння, яке належить _____________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                             (найменування юридичної особи,
__________________________________________________________________________________________________________________________
код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої
__________________________________________________________________________________________________________________________
    релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому
                                                                                                                                                     органу і має
__________________________________________________________________________________________________________________________
                        відмітку в паспорті) або серія (за наявності), номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

для здійснення _____________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                 (зазначається тип проби)

Відбір проб проведено за участі:

_________________________________________________________
                                                      (найменування посади)

_____________________
(підпис)

________________________________________
(власне ім'я та прізвище)

_________________________________________________________
                                                      (найменування посади)

_____________________
(підпис)

________________________________________
(власне ім'я та прізвище)

Місце відбору проб: _________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                   (зазначається адреса за якою здійснюється відбір проб насіння)

Схема відбору точкових проб ________________________________________________________________________________________________

Відомості про відібрану пробу насіння:

____________
* зазначається країна походження / країна виробництва

** зазначається для насіння буряків

*** зазначається назва препарату або діючої речовини

**** заповнюється відповідальним працівником випробувальної лабораторії

Проби опломбовано та направлено до випробувальної лабораторії _________________________________________________________________
                                                                                                                                                                               (найменування випробувальної лабораторії, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                               місцезнаходження)

Додаткова інформація ______________________________________________________________________________________________________

Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) _________            ____________________
                                                                                                        (підпис)                         (власне ім'я та прізвище)

Примірник N _______

Мною, аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ___________________________________
                                                                                                                                                             (прізвище, власне ім'я та
_____________________________________________________________________________________
                                                                 по батькові (за наявності), найменування посади)
відповідно до вимог ___________________________________________________________________
                                                                                                      (зазначається назва та реквізити ДСТУ
_____________________________________________________________________________________
                                                     або іншого документа відповідно до вимог якого відібрано пробу)

проведено огляд партії насіннєвої картоплі та відібрано середні проби від партії насіннєвої картоплі, яке належить __________________________________________________________________________
                                                                              (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________________________________________________________
          прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім
                                                                                                         випадків, коли
_____________________________________________________________________________________
             фізична особа через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової
                                                                                                      картки платника
_____________________________________________________________________________________
       податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія
                                                                                                         (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                 номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

для здійснення ________________________________________________________________________
                                                                                                    (зазначається тип проби)

Відбір проб проведено за участі:

_____________________________________
(найменування посади)

_________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

_____________________________________
(найменування посади)

_________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

Відомості про відібрані проби:

N
з/п

Назва сорту

Категорія

Клас, польового покоління

Інформація про поход-
ження*

Рік урожаю

Рік паку-
вання

Номер партії

Маса партії, т

Число, місць (кількість мішків)

Найме-
нування хіміч-
ногопре-
парату, для протрую-
вання

Призна-
чення відіб-
раноїпроби

Розмір об'єднаної проби

Призна-
чення насін-
нєвоїкар-
топлі (вид аналізу)

Реєстра-
ційний номер проби**

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

____________
* зазначається країна походження / країна виробництва

** заповнюється відповідальним працівником випробувальної лабораторії

Проби опломбовано та направлено до випробувальної лабораторії ____________________________
                                                                                                                                                                                (найменування
_____________________________________________________________________________________
                                                     випробувальної лабораторії, код згідно з ЄДРПОУ, місцезнаходження)

Додаткова інформація __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) ______________          ____________________________
                                                                                                                (підпис)                                      (власне ім'я та прізвище)

Примірник N ______

Мною, аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ___________________________________
                                                                                                                                                           (прізвище, власне ім'я та
_____________________________________________________________________________________
                                                                   по батькові (за наявності), найменування посади)
відповідно до вимог ДСТУ ______________________________________________________________
проведено огляд партії садивного матеріалу та відібрано проби від партій садивного матеріалу, який належить _____________________________________________________________________________
                                                                            (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________________________________________________________
             прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________
        (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного
                                                                                                        номера облікової
_____________________________________________________________________________________
 картки платника податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті)
_____________________________________________________________________________________
                                або серія (за наявності), номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      місцезнаходження / місце проживання)
для здійснення ________________________________________________________________________.
                                                                                               (зазначається тип проби)

Відбір проб проведено за участі

__________________________________
(найменування посади)

__________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

__________________________________
(найменування посади)

__________________
(підпис)

___________________________
(власне ім'я та прізвище)

Відомості про відібрані проби:

N з/п

Назва ботанічного таксона

Назва сорту

Категорія

N партії

Розмір партії, шт

Кількість відібраних проб (зразків), шт

1

2

3

4

5

6

Додаткова інформація __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Зауваження та пропозиції аудитора із сертифікації (агронома-інспектора) _______________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) ____________            _____________________________
                                                                                                           (підпис)                                         (власне ім'я та прізвище)

Заявник ______________________________________________________________________________
                         (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
          реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні
_____________________________________________________________________________________
          переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно
_____________________________________________________________________________________
              повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
               номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

Інформація про об'єкт досліджень:

Акт відбору проб насіння від ____________ ____ року N ____
Номер партії __________________________________________________________________________
Маса партії _________________ кг, кількість одиниць упаковки ____________ шт
Відомості про обробку насіння ___________________________________________________________
                                                                                                               (назва препаратів або діючих речовин)
Реєстраційний номер проби та дата одержання _____________________________________________
Опис та стан проби ____________________________________________________________________
Проба насіння _________________________________________________________________________
                                                                (назва ботанічного таксону, назва сорту, категорія та генерація)
виробленого в _____________________________________________________________ у ____ році*.

Лабораторні дослідження насіння здійснено відповідно до ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (назва нормативно-правового акта, ДСТУ)
Дати проведення лабораторних досліджень _______________________________________________
Випробувальна лабораторія, якою проведено лабораторні дослідження**
_____________________________________________________________________________________

Фактори навколишнього середовища відносна вологість та температура в приміщеннях відповідають вимогам методик виконання вимірювань та зафіксовані у відповідних журналах.

Значення та допуск показників встановлено ________________________________________________
                                                                                                                                     (зазначається нормативно-правовий
______________________________________________________________________________________
                                                                         акт, яким встановлено показники якості насіння)

Результати лабораторних досліджень:

____________
* зазначається рік урожаю

** зазначається у разі проведення випробувань на умовах субпідряду

*** розширена невизначеність вимірювання - це фактичне значення, виражене в одиницях вимірювальної величини, отримане шляхом множення стандартних невизначеностей на фактор покриття k = 2, що передбачає нормальний розподіл невизначеності і відповідає 95 % ймовірності покриття

**** визначається на вимогу заявника

Висновок: представлена проба за визначеними показниками ____________________________________ вимогам _________________________________________
     відповідає / не відповідає (необхідне зазначити)                                           (назва нормативно-правового акта, ДСТУ)

Відповідальний(-ні) виконавець(-ці)

________________________________________________
             (посада особи, якою здійснено лабораторні дослідження)

_________________________________
(власне ім'я та прізвище)

___________________________
        (посада особи, відповідальної
            за складання протоколів)

_________________
(підпис)

_________________________________
(власне ім'я та прізвище)

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________
               (дата)

___________________________
                           (посада)

_________________
(підпис)

_________________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітка:

1. Інформація про пробу вказується відповідно до акта відбору проб.

2. Перелік обладнання, на якому проводились лабораторні дослідження, при необхідності, може бути представленим.

3. У протоколі лабораторних досліджень використовують наступні скорочення: НВ "--" - не визначались; нП - на піску; вП - в піску;

вФ - між папером, нФ - на папері; В - замочування у воді; По - попереднє охолодження; Пп - попереднє прогрівання.

4. Дані щодо допустимих відхилень, коефіцієнта варіації (к), додаткових умов розрахунків чи умов проведення при необхідності, можуть бути представленими.

Заявник ______________________________________________________________________________
                          (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
         реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні
_____________________________________________________________________________________
         переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно
_____________________________________________________________________________________
            повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
               номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

Інформація про об'єкт досліджень:

Акт відбору проб насіння від ____________ ____ року N ______
Номер партії __________________________________________________________________________
Маса партії _______________________ кг, кількість одиниць упаковки __________________ шт
Відомості про обробку насіння ___________________________________________________________
                                                                                                             (назва препаратів або діючих речовин)
Реєстраційний номер проби та дата одержання _____________________________________________
Опис та стан проби ____________________________________________________________________
Проба насіння _________________________________________________________________________
                                                                       (назва ботанічного таксону, назва сорту, категорія та генерація)
виробленого в _____________________________________________________________ у ____ році*.

Лабораторні дослідження насіння здійснено відповідно до ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (назва нормативно-правового акта, ДСТУ)
Дати проведення лабораторних досліджень ________________________________________________
Випробувальна лабораторія, якою проведено лабораторні дослідження**
_____________________________________________________________________________________

Фактори навколишнього середовища відносна вологість та температура в приміщеннях відповідають вимогам методик виконання вимірювань та зафіксовані у відповідних журналах.

Значення та допуск показників встановлено ________________________________________________
                                                                                                                                    (зазначається нормативно-правовий
_____________________________________________________________________________________
                                                                        акт, яким встановлено показники якості насіння)

Результати лабораторних досліджень:

____________
* зазначається рік урожаю

** зазначається у разі проведення випробувань на умовах субпідряду

*** розширена невизначеність вимірювання - це фактичне значення, виражене в одиницях вимірювальної величини, отримане шляхом множення стандартних невизначеностей на фактор покриття k = 2, що передбачає нормальний розподіл невизначеності і відповідає 95 % ймовірності покриття

**** зазначається у випадку некондиційного насіння

Висновок: представлена проба за визначеними показниками ___________________________________ вимогам __________________________________________
     відповідає / не відповідає (необхідне зазначити)                                              (назва нормативно-правового акта, ДСТУ)

Відповідальний(-ні) виконавець(-ці)

____________________________________________________
(посада особи, якою здійснено лабораторні дослідження)

____________________________
(власне ім'я та прізвище)

_________________________________
(посада особи, відповідальної
за складання протоколів)

________________
(підпис)

____________________________
(власне ім'я та прізвище)

ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________
               (підпис)

_________________________________
(посада)

________________
(підпис)

____________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітка.

1. Інформація про пробу вказується відповідно до акта відбору проб.

2. Перелік обладнання, на якому проводились випробування, при необхідності, може бути представленим.

3. У протоколі випробувань використовують наступні скорочення: НВ "--" - не визначались; Г - в гофрованому фільтрувальному папері.

4. Дані щодо допустимих відхилень, коефіцієнта варіації (к), додаткових умов розрахунків чи умов проведення при необхідності, можуть бути представленими.

Заявник ______________________________________________________________________________
                         (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
          реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні
_____________________________________________________________________________________
           переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно
_____________________________________________________________________________________
               повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                 номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

Інформація про об'єкт досліджень:

Акт відбору проб насіннєвої картоплі від ____________ ____ року N _____
Номер партії __________________________________________________________________________
Маса партії __________________ кг, кількість одиниць упаковки __________________ шт
Відомості про обробку насіннєвої картоплі _________________________________________________
                                                                                                                           (назва препаратів або діючих речовин)
Реєстраційний номер проби та дата одержання _____________________________________________
Опис та стан проби ____________________________________________________________________
Проба насіння _________________________________________________________________________
                                                                                 (назва ботанічного таксону, назва сорту, категорія)
виробленого в _____________________________________________________________ у ____ році*.

Лабораторні дослідження насіння здійснено відповідно до ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                           (назва нормативно-правового акта, ДСТУ)
Дати проведення лабораторних досліджень ________________________________________________
Випробувальна лабораторія, якою проведено лабораторні дослідження**
_____________________________________________________________________________________

Фактори навколишнього середовища відносна вологість та температура в приміщеннях відповідають вимогам методик виконання вимірювань та зафіксовані у відповідних журналах.

Значення та допуск показників встановлено ________________________________________________
                                                                                                                                    (зазначається нормативно-правовий
______________________________________________________________________________________
                                                            акт, яким встановлено показники якості насіння)

Результати лабораторних досліджень:

____________
* зазначається рік врожаю

** зазначається у разі проведення випробувань на умовах субпідряду

*** розширена невизначеність вимірювання - це фактичне значення, виражене в одиницях вимірювальної величини, отримане шляхом множення стандартних невизначеностей на фактор покриття k = 2, що передбачає нормальний розподіл невизначеності і відповідає 95 % ймовірності покриття.

Висновок: представлена проба за визначеними показниками ____________________________________ вимогам _________________________________________
     відповідає / не відповідає (необхідне зазначити)                                             (назва нормативно-правового акта, ДСТУ)

Відповідальний(-ні) виконавець(-ці)

___________________________________________________
(посада особи, якою здійснено лабораторні дослідження)

_______________________________
(власне ім'я та прізвище)

_________________________________
(посада особи, відповідальної
за складання протоколів)

______________
(підпис)

_______________________________
(власне ім'я та прізвище)

ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________
                (дата)

_________________________________
(посада)

______________
(підпис)

_______________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітка:

1. Інформація про пробу вказується відповідно до акта відбору проб.

2. Перелік обладнання, на якому проводились випробування, при необхідності, може бути представленим.

3. У протоколі випробувань використовують наступні скорочення: НВ "--" - не визначались.

4. Дані щодо допустимих відхилень, коефіцієнта варіації (к), додаткових умов розрахунків чи умов проведення при необхідності, можуть бути представленими.

Заявник ______________________________________________________________________________
                          (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
          реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні
_____________________________________________________________________________________
           переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно
_____________________________________________________________________________________
               повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                  номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

Візуальний огляд здійснено за адресою: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Відомості про об'єкт огляду:

Назва ботанічного таксона ________________, назва сорту ______________, категорія __________
Рік вирощеного садивного матеріалу _____________
Сертифікат, що засвідчує сортові якості садивного матеріалу / документ про якість садивного матеріалу країни експортера від ____________ N ____
Партія N _________________
Розмір партії __________ шт.
Кількість проб (зразків) _____ шт., у пробі (зразку) _____ шт.
Метод огляду __________________________________________________
Дата візуального огляду зразка _______________ реєстраційний номер зразка ____________
Акт відбору зразка від ____________ N _______________
Інформація про маркування та пакування партії ____________________________________________

Результати огляду

Назва показника, що визначався під час огляду на відповідність вимогам
______________________________________
(зазначається ДСТУ, ТУ чи інший документ)

Фактичний результат

1. Зовнішній вигляд

2. Фітосанітарний стан

3. Сортова чистота, %

4. Коренева система*

5. Надземна частина**

6. Наявність карантинних об'єктів

7. Зараженість шкідниками і хворобами

Товарні та візуальні санітарні якості садивного матеріалу визначені за вимогами _____________________________________________________________________________________.
                                                                           (зазначається ДСТУ, ТУ чи іншого документу)

Відсутність карантинних шкідників і хвороб підтверджується актом обстеження від ____________ N __________ та висновком фітосанітарної експертизи (аналізів) від ____________ N _____.

Відсутність вірусних, грибкових та бактеріальних захворювань у садивному матеріалі підтверджується Протоколом випробувань від ____________ N _________***

Садивний матеріал відповідає санітарній категорії __________________________________________
                                                                                                                                      (безвірусний/тестований на віруси)

Висновок: за результатами обстежень визначено біологічну категорію садивного матеріалу: _____________________________________________________________________________________
                                                                                (вихідний, базовий, сертифікований)

аудитор із сертифікації
(агроном-інспектор)

 
_________________
(підпис)

 
________________________
(власне ім'я та прізвище)

Присутній при огляді
представник Заявника

 
_________________
(підпис)

 
________________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітка.

* в колонці зазначаються вимоги та показники кореневої системи ботанічного таксону, що оглядається, відповідно до ДСТУ

** в колонці зазначаються вимоги та показники надземної частини ботанічного таксону, що оглядається, відповідно до ДСТУ

*** зазначається тільки у випадку наявності відповідного протоколу випробувань.

Акт складаний аудитором із сертифікації (агрономом-інспектором) ____________________________
                                                                                                                                                                                     (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                власне ім'я та по батькові (за наявності), найменування посади)

за результатами польового оцінювання садивного матеріалу, який належить ____________________
_____________________________________________________________________________________
               найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
           реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні
_____________________________________________________________________________________
            переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно
_____________________________________________________________________________________
                повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) або серія (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                  номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження / місце проживання)

Польове оцінювання садивного матеріалу здійснено за адресою: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Результати польового оцінювання:

N
з/п

Назва ботанічного

Назва сорту

Вид тари

Площа, га (м²)

Вид технологічного процесу розмноження (in vitro, живцювання)

Вік рослини

Категорія садивного матеріалу

Кількість садивного матеріалу, тис. шт.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Відсутність карантинних шкідників і хвороб підтверджується актом обстеження від ____________ N __________ та висновком фітосанітарної експертизи (аналізів) від ____________ N ______.

Відсутність вірусних, (грибкових та бактеріальних, за необхідності) захворювань у садивному матеріалі підтверджується Протоколом випробувань від ____________ N ___________.*

Додаткова інформація __________________________________________________________________

Висновок і пропозиції __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

За агротехнічний стан насаджень, чистосортність садивного матеріалу відповідає _____________________________________________________________________________________
                               (зазначається посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) відповідальної особи)

Аудитор із сертифікації (агроном-інспектор) ________________   ______________________________
                                                                                                                 (підпис                                      (власне ім'я та прізвище)

Присутній при огляді керівник
або уповноважена
особа суб'єкта господарювання _________________    _______________________
                                                                                     (підпис)                                (власне ім'я та прізвище)

____________
* зазначається тільки у випадку наявності відповідного документа